Nicoflex

Mellékhatás bejelentő

A *-gal jelölt részek kitöltése a gyógyszer-mellékhatás bejelentés előfeltétele.

Bejelentő adatai:

Vezetéknév: *

Keresztnév: *

E-mail: *

A mellékhatás jellemzői:

Mellékhatás kezdete: *

Mellékhatás vége: *

Mellékhatás súlyosság szerinti besorolása: *

Mellékhatás kimenetele: *

Milyen intézkedés történt a gyógyszerrel?

Megszűnt-e a mellékhatás a gyógyszeradagolás leállításával?

Újra jelentkezett-e a mellékhatás ismételt alkalmazás esetén? *

Kérjük, adja meg a beteg korábbi és jelenleg fennálló betegségeit, azok fennállásának időtartamát, illetve az ezekre alkalmazott gyógyszereket, azok adagját és használati időtartamát, illetve bármilyen fontos információt az esettel kapcsolatban, amire az űrlap eddig nem kérdezett rá, vagy nem volt lehetőség kifejteni.

Kórtörténet és egyéb információk:

Elolvastam az Adatvédelmi Tájékoztatót, valamint az Adatvédelmi Szabályzatot, és hozzájárulok az adatkezeléshez.

Vélemények

B. Sz. Budapest félmaraton résztvevő

Gyorsabban bemelegedtek az izmok. Sokkal kevésbé hűltem ki, és nem görcsölt be a lábam.