Mellékhatás bejelentő

A *-gal jelölt részek kitöltése a gyógyszer-mellékhatás bejelentés előfeltétele.

Bejelentő adatai:

A mellékhatás jellemzői:

Kérjük, adja meg a beteg korábbi és jelenleg fennálló betegségeit, azok fennállásának időtartamát, illetve az ezekre alkalmazott gyógyszereket, azok adagját és használati időtartamát, illetve bármilyen fontos információt az esettel kapcsolatban, amire az űrlap eddig nem kérdezett rá, vagy nem volt lehetőség kifejteni.

Kórtörténet és egyéb információk: